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NRI Cell,
National Commission for Women,
Plot no. 21, Jasola Institutional Area, New Delhi - 110025

 शिकायतकर्ता का विवरण / Details of Complainant ::
1. शिकायतकर्ता का नाम  
Name of the complainant * ::
   
2. शिकायतकर्ता का पता 
Address of the Complainant * ::
 
3. देश
Country * ::
 
4. राज्य/प्रान्त
State/Province * ::
5. शहर/जिला
City * ::
 
6. ईमेल
E-mail * ::
      
7. मोबाइल स०
Mobile No. * ::
 
  पीड़ित का विवरण / Details of Victim: 
8. क्या शिकायतकर्ता ही पीड़ित हैं? / Whether the Complainant is Victim : 16. क्या वर्तमान पता और भारत में पता एक ही है
Whether the current Address and the address in India are same
9. पीड़िता का नाम
Name of the victim * ::
   
10. वर्तमान पता
Current Address::
17. भारत में पीड़िता का पता
Address of the Victim in India *::
 
11. देश
Country * ::
18. राज्य/प्रान्त
State/Province * ::
12. राज्य/प्रान्त
State/Province * ::
19. शहर/जिला
City* ::
13. शहर/जिला
City * ::

20. मोबाइल स०
Mobile No. * ::
14. मोबाइल स०
Mobile No. ::
21. जन्मतिथि
Date of Birth (dd/Mmm/yyyy)::
 
15. ईमेल
E-mail * ::
  22. पीड़िता का पासपोर्ट स०, यदि उपलब्ध हो
Passport No. of victim, if available::
  प्रतिवादी का विवरण / Details of Respondent (Opposite party): 
30. क्या वर्तमान पता और भारत में पता एक ही है /
Whether the current Address and the address in India are same
23. प्रतिवादी का नाम
Name of the Respondent *:: 
   
24. वर्तमान पता
Current Address::
31. प्रतिवादी का भारत में पता
Address of the Respondent in India ::
 
24. देश
Country * ::
32. राज्य/प्रान्त
State/Province * ::
26. राज्य/प्रान्त
State/Province * ::
33. शहर/जिला
City* ::
27. शहर/जिला
City * ::
34. मोबाइल स०
Mobile No. * ::
28. मोबाइल स०
Mobile No.::
35. प्रतिवादी का पासपोर्ट स०, यदि उपलब्ध हो
Passport No. of victim, if available::
29. ईमेल
E-mail * ::
 
 घटना की पूरी जानकारी डालें / Insert complete details of the incident * ::    
36. घटना की तिथि / Date of Incident  ::  (dd/Mmm/yyyy) 37. शिकायत का प्रकार / Complaint type ::
38. शिकायत का संक्षिप्त विवरण / Brief gist of complaint ::
 
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उपरोक्त क्रमांक को सामने के खाने में लिखे / Please enter the text as it is shown in the box ::